申请者信息：
申 请 人:________________ 性 别:______________
出生年月:________________ 填表日期:______________
住 址:________________ 电 话:______________
手 机：_______________ 传 真:______________
身 份证：_______________ 文化程度：_____________
（机构申请者还需填写以下信息）
企业名称：__________________________________________
营业执照：_________________ 税务登记证：_________
注册资本：_________________ 实 收 资本：_________
法人代表姓名：_____________ 出 生 年月：_________
文化程度：_________________ 经 营 者：___________
性 别：_________________ 出生年月：___________
文化程度：__________________________________________
申请者基本情况：____________________________________
申请类型：
区域**代理（ ） 区域经销商：（ ）
申请区域：________
城市级别：________
拟投入资金:_______ 万元
现从事经营活动：_____________
现经营品牌：_________________
经营场地：___________________
暂无（ ）；自有（ ）；租用（ ）；办公房（ ）；店面（ ）；住宅（ ）；
全职员工人数：1-5人（ ）；5-10人（ ）； 10-20人（ ）；20人以上（ ）；
经营面积：______平方米
经营绩效：______万元
经营期限：______年
